优秀警察患肝癌被拒赔,保险公司真无良!慢着,情况到底是?| 童博士谈保险


◎文 |童博士

近日有一篇标题为《全国优秀警察患绝症理赔被拒 保险公司:告我们啊》报道提到,河南民警水树华今年5月因腹痛就诊,后来被诊断为原发性肝癌。手术后,水警官想起公安局为他们在PICC郑州金水分公司投保了职工人身保险。于是提出理赔申请,结果被拒赔,理由是水警官以前因为乙肝住过院。警官投诉,保险公司工作人员回复说可以通过法律途径解决,法院怎么判,保险公司就怎么处理。

下面的评论大部分骂保险公司无良。虽然PICC的服务确实不咋地,但就事论事地说,水警官的情况一定就该理赔吗?我的答案是:要看具体情况。

首先解释一下,重疾险都会有健康核保。在投保时,投保材料上会问到是否有乙肝病史或乙肝携带。这些会影响核保。就重疾险而言,男性有乙肝病史,经过规范的治疗,目前如果无需跟进治疗,并且肝功能正常、甲胎蛋白指标正常,最大的核保结果是加费承保。如果有指标异常,投保的时候就可能被拒保。

第一种情况:该赔

如果水警官在投保的时候,告知保险公司自己的乙肝病史,保险公司还是承保了,那么现在水警官发生肝癌,保险公司必须赔。如果保险公司拒赔,都不用上诉,直接向保监会投诉就行。投诉后,保险公司不仅要赔付,还要被罚款。

第二种情况:可赔可不赔,一般会拒赔,客户上诉有可能争取到理赔

假如水警官投保的时候没有告知乙肝病史,并且隐瞒的情况是足以影响保险公司的核保决定的。理赔就没那么顺利了。如果保单已经过了两年,水警官可以依据《保险法》第16条,只要保单过了两年,保险公司不能解除合同,发生保险事件的,保险公司得赔付。这是保险的不可抗辩条款。

△点击图片放大

但是对于隐瞒体况投保,是否适用于该条款,是有争议的。香港保险是明确提出如果投保时有欺诈,即使过了两年,保险公司还可以解除合同。大陆对此没有清晰界定,在司法判案中,胜诉、败诉的都有。看水警官请什么样的律师,遇到了什么样的法官。

第三种情况:应该拒赔,但水警官还有机会翻案

报道中没有提到水警官是什么时候投保,只有一句“去年他们都已经收了一年的钱(指保费)”,那么保单很可能是没有满两年的,不可抗辩条款本身不适用。对于隐瞒重大体况,保险公司拒赔是无可厚非的。

但是水警官也可能会争取到理赔。关键看保险公司在知道水警官有乙肝病史后,有没有在30天内解除合同。根据《保险法》第16条,如果保险公司仅仅作出拒赔决定,没有解除合同,超过30天,还是得必须理赔。这属于法律赋予的权利,你没及时使用,怨不得别人。翻看保险纠纷判案,有不少案例就是因为保险公司没有及时解除合同,阴沟里翻船的。

第四种情况:铁定该赔

别忘了,水警官的这份保单是单位帮他投保的,属于团体险。团体险的核保不像个险这么严格,如果人数众多,可能不会对个体作健康核保的。如果这样,那么,不管水警官之前有怎样的既往症,现在出险了,保险公司必须赔。

水警官在媒体上向社会公开求助。我今天联系了报道此事的媒体,对方回复说PICC在报道出来后,已经联系了水警官,现在不需要法律援助了。

我希望此事有个圆满的解决,不管是理赔还是拒赔,都应该有理有据,而不是因为当事人的职业、是否优秀,以及是否掌握话语权。因为,如果维权需要靠这些的话,那么多没有话语权的人怎样办?

再啰嗦一句,吃瓜群众对此事怎么评论都行,但是作为自称“奉行新闻专业主义”的媒体,希望在报道的时候尽量多了解一下具体情况,立场尽量客观中立些。

童博士:中山大学博士,知名保险经纪公司高级合伙人,专注于为城市中高端客户提供家庭保障方案。团队成员多毕业于南京大学、中山大学、浙江大学等一流高校,博士2名、硕士6名,拥有法学、医学、会计学等背景。我们不代表任何一家保险公司,我们只忠诚于客户利益和职业操守。

Leave a Reply

上一篇:

下一篇: