保险的这些“坑”,你要知晓!| 童博士说保险

◎文 | 童博士

不少人觉得保险是骗人的,这和保险从业人员的销售误导有关,也和当事人没有仔细研读保险合同有关。

保险合同具有法律效力,建议仔细研读条款。现在不少合同已经划了重点:

下面带大家解读一下,尤其看看哪些地方容易踩“坑”。

一份合同最重要的是保障范围,即在多长时间段内,保险公司承担什么样的保险责任。

对于寿险而言,保障的是身故,还是身故和全残。

对重疾险而言,保障的疾病有哪些;不同疾病的赔偿金额是多少;不同年龄的赔偿金额是否有区别;如果是多次赔付的话,疾病是否有分组、两次疾病之间的时间间隔要求等。

对意外险而言,保障的是意外身故和伤残,还是意外身故和全残,一字之差,保障范围天上地下;是保障所有意外事故,还是仅仅交通意外事故。

对于医疗险而言,是保障住院,还是门诊、住院都包括;是仅承担医保内费用,还是医保内外都可以报销;有没有免赔额,有没有分项的金额限定;

对于储蓄险而言,哪些收益是保证的,哪些是非保证的。储蓄险最大的销售误导,是将演示的非保证的,误以为是板上钉钉的。

保险合同中,有一些俗称的“坑”,需要引起大家的重视。

01

等待期

不是所有保险合同生效后,一旦出险保险公司都赔付。重疾险的等待期一般是90天;医疗险的等待期一般是30天,高端医疗险没有等待期;大部分寿险没有等待期,但也一些要求有90天。

等待期内出险,保险公司是不赔付的。重疾险等期待内出险,不光是指等待期内确诊,还包括等待期内出现相关病症。所以,买了保险后,等待期过了再去做年度体检。

等待期内出险,保险公司通行的处理办法是退还保费,终止合同。但也有例外,像平安福(2017),只退现金价值。

等待期内现金价值有多少呢?30岁男性,100万保额的平安福(2017),每年保费3万出头,其中附加的重疾险部分保费1.1万。整份保单当年的现金价值是1700元,重疾部分现金价值不到1000元。那么如果等待期内发生重疾,平安退的就是这1000元不到。人家发生重疾了耶,真是趁火打劫!

02

除外责任

保险合同明确指出,有一些情况发生,保险公司是不赔的。人寿类保险,一般是以下七条免责条款:

其中前面三条是保监会规定一定要有的,后面是保险公司加的,所以会有一些差异。例如第6条,弘康大白定期寿险就是增加了一项免责条款:

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2014年3月1日发生在昆明火车站的袭击事件,政府后来定性为恐怖袭击,如果在这类事件中身故,弘康大白拒赔。

我们再看第5条,意外险的免责条款中也会有,酒后驾驶机动车如果发生意外事故的话,保险公司是不赔的。但是如果像友邦的意外险这样再加一条,那么酒后发生的意外,就属于免责条款了。

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前两年,有一朋友参加同事聚会,喝高了,不慎摔倒,导致颅脑重伤。如果选择的是友邦的意外险,就没得赔付了。

还有一点要当心的是,驾驶无有效行驶证的机动车发生事故的话,也是属于一些寿险和意外险免责范围的。我去年没有及时去车辆年审,行驶证是处于过期状态,看到这条后,赶紧去年审了。

03

通知和诉讼时效

知道保险事故后10天内,要通知保险公司。如果因为故意或者重大过失没有及时通知,导致责任不明确的,保险公司对无法确定的部分是不承担赔偿责任的。注意,知道保险事故的时间,并不等于保险事故发生的时间。

如果对保险公司的理赔决定不满意,可以提起诉讼,但有时间要求,申请身故赔付的,要在五年内;其他诉讼,是两年内。时间起点,都是知道或者应该知道保险事故发生那天。

04

欠交保费

保费要按时交,对于长期险种来说,如果过了60天宽限期还没有交费,保单就处于失效状态了。可以交费后再复效,但是又得有等待期了。年龄越大,越经不起等待期的考验。

保险合同受《保险法》约束,所谓的“坑”,其实不过是要引起注意的地方,适用于客户,也约束这保险公司。举个例子,如果客户投保时隐瞒健康状况,保险公司可以解除合同。但是解除合同的权利,从知道有解除事由起,30天内有效。

就有不止一个这样的案例,客户隐瞒体况投保,出险后保险公司做出拒赔决定,但是没有在30天内解除合同。最后保监会和法院裁定,保险公司必须赔。哈哈,谁让你有解除权不行使呀。这些保险公司当时的法务人员得挨30大板,罚一年俸禄。

《保险法》第30条有如下规定:

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所以,对于一份长期的保单,拿到合同后不要马上锁进抽屉,仔细看看条款,对于条款内容有两种以上解释的,以对客户有益的解释为准。我系统翻看到了国家法官学院案例开发研究中心编的2013年至今的保险纠纷案例,发现在实际司法实践中,其实挺偏袒被保险人和受益人一方的。

童博士 — 中山大学博士,资深保险经纪人,国内知名保险经纪公司高级合伙人,专注于为城市中高端客户提供风险解决方案。

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